---

处 室 名 称 （系、部、处教研室等）
负 责 人		职工人数
主 要 事 迹
申 报 单 位	盖 章：                 年   月   日
职代会联席 会议意见	年   月   日
党委意见	年   月   日

党总支名称		党员人数
党总支书记
主 要 事 迹
申 报 单 位	盖 章：                  年   月   日
党 委 意 见	盖 章：                  年   月   日

党支部名称
党支部书记		党员人数
主 要 事 迹
申报单位	盖 章：                      年   月   日
党委意见	盖 章：                      年   月   日

姓 名		性  别		年 龄		民 族
入 党 时 间		参加工作时间		现 任 职 务		从事党务工作年  限
主 要 事 迹
党支部意见	党支部书记：                        年   月   日
党总支意见	党总支书记                          年   月   日
党 委 意 见	盖 章：                             年   月   日

姓  名		年 龄		性 别
工 作部 门		入 党 时 间		现 任 职 务
主 要 事 迹
党支部意  见	党支部书记：                      年   月   日
党总支 意  见	党总支书记：                      年   月   日
党  委 意  见	盖  章：                        年   月   日

姓 名		性 别		年龄
学 历		职 称 （职务）
主 要 事 迹
部 门 意 见	盖 章                                 年   月   日
职代会联席会议意见	年   月   日
党 委 意 见	盖 章                                 年   月   日